4세대 실손보험 보장내용 및 비급여 폭탄 예방 방법

4세대 실손보험 가입자는 최근 실손의료보험 갱신 시점에 할증된 보험료를 보고 당황할 수 있습니다. 그 이유는 비급여 의료 이용량에 따라 최대 4배 할증될 수 있기 때문입니다. 그 이유와 예방법을 알려드립니다.

 

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4세대 실손보험료 차등화 제도 시행

 

올해 7월부터 3년간 유예했던 ‘4세대 실손보험료 차등화’ 제도가 시행되었습니다.

 

4세대 실손보험료 차등화 대상

과잉진료를 방지하기 위한 제도로, 4세대 실손보험에 새롭게 가입한 소비자이거나 과거 상품에서 갈아탄 경우에 해당됩니다.

 

4세대 실손보험료 차등화 핵심

 

4세대 가입자 중 비급여 보장 특약을 선택한 경우, 보험료 갱신 때 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인 또는 할증될 수 있습니다. 이 상품은 보장 구조를 '급여’와 '비급여’로 구분해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정합니다. 급여 및 비급여 항목에는 입원실비와 수술비, 처방 및 조제비 등이 포함됩니다. 처방약에 따라 급여 또는 비급여로 나뉩니다. 비급여에는 도수치료, 주사료, 자가공명영상진단(MRI) 등 항목도 적용됩니다. 전체 보험 계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리, 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료를 할인 또는 할증 방식으로 차등 적용합니다.

 

4세대 실손 할증 되는 경우

 

4세대 가입자는 갱신 시점에 직전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 최대 300% 할증 적용될 수 있습니다. 갱신 보험료 안내 시기인 통상 1개월 전 등을 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 정합니다.

 

4세대 실손 갱신

 

비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안만 유지됩니다. 1년 후 갱신이 돌아올 때 직전 12개월 동안의 비급여 보험금 수령액 기준으로 매년 원점에서 재산정합니다. 할인율 역시 매년 할증 대상자의 할증 재원을 통해 재산정한 가격으로 적용됩니다.

 

4세대 실손 차등화 적용 예외

차등화 제도는 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비일 경우 적용하지 않습니다.

 

4세대 가입자는 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 상단의 '비급여 보험금 조회 시스템’을 통해 확인하시기 바랍니다. 개별 보험사 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있습니다. 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등이 조회 가능합니다.

 

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